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兰州市城乡居民基本医疗保险政策
2018-12-05 14:47  


1.城乡居民医疗保险住院流程

城乡居民医疗保险实现了“六统一”的基本原则,参保患者在住院时,需要选择就近的基本医疗机构进行首诊(危急重除外),首诊医疗机构根据参保患者疾病情况按照分级诊疗政策对患者提出治疗意见,属于本级医疗机构救治的病种,首诊医疗机构要对患者提供优质的医疗服务,并在患者出院时进行直接结算;属于省市级别的病种,首诊医疗机构要及时按照逐级转诊的原则向上转诊,开具统一的《转诊转院审批表》,并认真填写相关内容,做好记录,避免患者二次跑路。对越级首诊的患者,接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗的流程和政策,同时尊重患者的自由择医权。

2.各级医疗卫生机构功能定位及如何选择

(1) 省级医院:主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;

(2) 市属三级医院:主要提供急危重症和疑难复杂疾病(含分级诊疗县级部分病种)的诊疗服务;

(3) 市属专科医院(包括市中医医院):在全市范围内等同于县级医院,既能接受县级医院上转患者的诊疗服务,又能向辖区三级医院请求会诊或转诊;

(4) 县级医院:各县、区人民医院、中医院、妇幼保健院辖区内各类专科医院及其他二级医院,主要提供县域内常见病、多发病的诊疗,危急重症患者抢救和疑难杂病例向上转诊,以及接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者;

(5) 基层医疗机构:乡(镇)卫生院(含分院)、社区卫生服务中心、慢性病医疗机构、辖区内各类以及综合医院(中医院),负责提供基本公共卫生服务,以及常见病、多发病的初级诊疗、康复等工作。

3.城乡居民医疗保险现在看病就医需要携带资料

参保患者如需就医,需要携带患者本人身份证(无身份证者持户口本)及社会保障卡,如尚未发卡的城乡居民医疗参保患者,需到参保县区医保局出具《无卡就医确认单》,持以上证件在市城区内所住医疗机构登记后,出院享受直接结算待遇。

4.城乡居民医疗保险报销比例和起付线

住院起付线及报销比例。参保城乡居民在不同类别的定点医疗机构住院,发生符合规定的医疗费用,在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按不同比例报销,一级医疗机构起付线200元,报销比例85%;二级医疗机构起付线400元,报销比例80%;三级乙等医疗机构起付线1000元,报销比例70%;三级甲等医疗机构起付线2400元,报销比例均为60%。参保城乡居民在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准(原级别标准)依次递减20%,但递减不得低于原标准的50%。

 

5.对于参保患者来讲,共有3种报销方式,分别为:

(1) 普通住院。重大疾病病种、分级诊疗病种以外的参保住院患者按照普通住院方式结算。按照患者所住医疗机构级别计算起付线及报销比例,具体报销计算公式为(住院总费用—起付线—乙类自付部分费用—丙类费用)*报销比例+提高部分,报销费用受全年4万元封顶线控制,全年累计或单次住院报销费用超过4万时,按照4万进行报销。正常分娩、剖宫产、白内障3类单病种及精神类疾病按照普通住院方式对患者进行报销。

(2) 分级诊疗。符合条件的定点医疗机构可收治本级别相应病种(乡级50种,县级253种,详见附件1),不得收治无转诊审批的低级别医疗机构相应病种,凡第一诊断符合分级诊疗病种的参保患者,医疗机构必须将其纳入分级诊疗病种结算。结算方式按单次住院结算,不设起付线,住院费用在不超过该病种住院费用限额时,合规费用按照相应比例进行报销(县级70%,乡级80%),如发生住院费用超过该病种限额时,患者只承担规定的自付部分,超出费用由医疗机构自行承担。报销费用受全年4万元封顶线控制,全年累计或单次住院报销费用超过4万时,按照4万进行报销。

(3) 重大疾病。51种重大疾病不设起付线,不受4万元封顶线控制,按照单个疾病限价,符合条件的病种的全年累计不超过该病种限额时,合规费用按70%予以报销,去年累计或单次住院报销费用超过该病种限额时,按照支付限额予以报销。

另外,使用高值医用材料的报销方式为参保住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料时进行分段报销,材料费用在2万元以下的,国产材料纳入甲类报销范围,按照比例报销,进口材料患者自付30%,其余70%按比例报销;材料费用在2万元(含2万元)以上的,国产材料纳入乙类报销范围,患者自付20%,其余80%按比例报销,进口材料患者自付50%,其余50%按比例报销。报销费用受全年4万元封顶线控制。

6.基本医保特惠政策

1)特困供养人员、低保一类、二类保障对象,持有一级、二级残疾证的残疾人等三类参保人员,住院报销实行零起付线,报销比例在统一报销基础上再增加10个百分点。

2)建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销比例在现行规定的基础上提升5个百分点;

3)在校大、中专院校学生,住院统筹费用报销比例在现行规定的基础上再提高10个百分点;

4)妇女宫颈癌、乳腺癌参保患者的住院费用的报销比例提高5个百分点;

5)参保新生儿(0-6个月)首次住院施行零起付线;

6)参保人员在各级定点医疗机构使用中药(包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂)、中医诊疗项目,报销比例在现行规定基础上再增加10个百分点。对现行《国家基本药物目录》中的中成药、重要饮片和国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药适宜技术、《兰州市地产中草药治疗常见病多发病中药材目录》,均纳入门诊和住院甲类报销范围。当各项优惠政策重复享受时,报销比例最高不超过100%,报销金额不得大于住院总费用,且该办法覆盖全部医疗保险基金。

7.大病保险报销政策

1)住院费用报销

参加城乡居民基本医疗保险的患病人口住院费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自付费用达到起付线5000元的纳入大病保险(建档立卡贫困户大病保险起付线为3000元),大病保险以个人自负超过5000元的合规部分为补偿基数,报销比例分段递增,报销额度上不封顶。

2)特殊疾病长期治疗费用报销

参加城乡居民基本医保的慢性病门诊治疗费用,按现行基本医保政策规定报销后,个人自付费用达到起付线5000元的纳入大病保险(建档立卡贫困户大病保险起付线为3000元),起付线的纳入大病保险再次报销,报销比例分段递增,报销额度上不封顶。

(3)  2017年增加重大疾病患者费用再报销政策

经现行的基本医疗保险、大病保险报销后,对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元),大病保险再次给予按比例分段递增报销,报销金额上不封顶。

8.如何办理异地就医直接结算备案及需要提供的资料

向本人参保地的县区医保经办机构申请办理备案,需要提供以下材料:

1)异地安置退休人员和异地长期居住人员提供《兰州市异地就医登记备案表》、《社会保障卡》复印件、安置地户口簿复印件或公安机关出具的居住一年以上的证明(城乡居民提供半年以上证明);

2)驻外工作人员,由参保单位提供外地分支机构营业执照副本复印件,单位证明(明确说明参保职工在异地工作岗位、办公地址及联系方式);

3)转诊人员执《社会保障卡》复印件,和《兰州市城镇基本医疗保险人员转诊申请表》即时到市医保经办机构办理登记备案。

9.异地就医直接结算具体经办流程

主要分三步走

第一步先备案,在参保地的经办机构备案;

第二步选定点,可登陆人社部社会保险网上查询系统(网址:http://12333.gov.cn)选择安置地统筹区域内定点医院(备案在北京、天津、上海、重庆、海南和西藏六省(市)的参保人员可以在全省(市)范围内选择直接结算定点医院);

第三步持卡就医,就医人员就医时一定要带上兰州市人力资源和社会保障局发放的《社会保障卡》,它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。

咨询电话:后勤管理处卫生监管科    7601003

         安宁区医保局            7661380

甘肃省人力资源和社会保障咨询服务电话       12333

 

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